Têm sido publicados
recentemente alguns artigos que levantam muitas questões interessantes e que
compartilham a mesma pergunta: Por que o aumento dos serviços de saúde mental
não tem reduzido a prevalência de transtornos mentais? Não tenho as respostas
para todas essas perguntas, mas posso fazer algumas reflexões sobre os
problemas que surgem com base na pesquisa, na experiência clínica e na
realidade cotidiana do meu trabalho como psiquiatra.
O primeiro é um pequeno artigo
de opinião publicado no Australian & New Zealand Journal of Psychiatry ,
onde Roger Mulder, Julia Rucklidge e Sam Wilkinson argumentam que os países
desenvolvidos enfrentam um dilema: eles têm aumentado os seus recursos
direcionados para tratar problemas mentais, mas as taxas referentes ao estresse
psicológico da população está piorando. Na Nova Zelândia, por exemplo, o
investimento em saúde mental aumentou de 1,1 bilhões de dólares neozelandeses em 2008/2009 para perto
de 4 bilhões em 2015/2016. O número de psiquiatras e psicólogos
praticamente dobrou de 2005 a 2015 e mais pessoas do que nunca estão recebendo
tratamento para seus problemas mentais. As prescrições de antidepressivos e
antipsicóticos aumentaram mais de 50% e há mais pessoas medicadas do que nunca.
Mas, apesar desse
esforço, certas medidas objetivas de saúde mental não melhoraram, ao contrário,
até se agravaram. Segundo as pesquisas, o número de crianças que sofrem de
transtornos psiquiátricos mais do que dobrou entre 2008 e 2013. O percentual da
população que sofre estresse psicológico passou de 4,5% em 2011 para 6,8% em
2016. Como fator de incapacitação no trabalho as doenças mentais
multiplicaram-se por quatro entre 1991 e 2011 e a taxa de suicídio continua
alta.
O
MODELO BIOMÉDICO ESTÁ ESQUECENDO OUTROS FATORES COMO A DESIGUALDADE ECONÔMICA,
DESEMPREGO, PRECONCEITOS E VALORES COMPETITIVOS E MATERIALISTAS QUE AUMENTAM A
DOENÇA MENTAL
Esses dados levam a uma
pergunta óbvia: se as formas atuais de tratamentos são, de fato, eficazes, sua
ampliação não deveria diminuir esses índices (estresse psicológico, suicídios,
etc.)? Como parece que este não é o caso, é razoável continuar fazendo mais do
mesmo? É uma boa ideia capacitar mais pessoal na área de saúde mental, prescrever mais
tratamentos e aumentar os serviços? Existem tratamentos que funcionam em
estudos controlados, mas não parecem funcionar em nível comunitário. Há quadros sintomáticos que não são doenças e são superdiagnosticados e as doenças mais graves são
deixadas sem tratamento, onde será que o tratamento poderia ser mais eficaz?
O tratamento é de má qualidade? Os tratamentos são aplicados tarde demais? As
coisas ficariam muito piores sem esse crescente investimento em saúde mental?
De acordo com os autores,
e eu concordo com eles, esses dados exigem que paremos para pensar e refletir
sobre o modelo de serviço que temos e considerar se ele não estará causando
danos em determinadas áreas. É possível que obter mais do que precisamos seja fazer
menos, não mais. Igualmente, o modelo biomédico está esquecendo outros fatores,
como a desigualdade econômica, o desemprego, os preconceitos e os valores
competitivos e materialistas que aumentam a doença mental. Segundo os autores, precisaríamos de uma visão que vá além de dar mais
tratamento. É preciso prover as necessidades básicas da vida
diária e propor a modificação de fatores como comportamento familiar, na escola
e no trabalho, na dieta alimentar no e estilo de vida.
Estou de acordo com o que
os autores propõem e vou traçar um paralelo com outra doença médica crônica, o
diabetes, para nos ajudar a entender que esses dados, que parecem paradoxais, são muito parecidos. Vamos nos fazer a mesma pergunta: o aumento de suprimento
de medicamentos antidiabéticos diminuiu a prevalência de diabetes? Esta é a
evolução das vendas de antidiabéticos nos EUA:
De acordo com a Federação
Internacional de Diabetes estima-se que a prevalência de diabetes vai passar de
366 milhões em 2011 para 552 milhões de pessoas em 2030. Como vemos o tratamento
do diabetes não parece estar diminuindo a prevalência de diabetes.
E qual é a explicação?
Gostaria de salientar dois aspectos:
1 1. Nosso estilo de vida é diabetogênico, não
nos exercitamos, não seguimos uma dieta adequada, etc.
2 2. Os tratamentos não são curativos, mas sim
sintomáticos, ou seja, tratam ou melhoram a doença, mas não a curam.
Acontece a mesma coisa
nos transtornos mentais? Eu acho que sim:
Nosso
estilo de vida é depressogênico.
Os
tratamentos psiquiátricos (antidepressivos, antipsicóticos, ansiolíticos ...)
são eficazes enquanto são tomados, mas seu efeito desaparece quando são
abandonados. Eles tratam, mas não curam.
Por que nosso estilo de
vida é depressogênico? Porque, como dizem os autores, há desigualdade
econômica, muito estresse e pressão no ambiente de trabalho e em todos os
níveis. Nossos valores são competitivos e materialistas e, por outro lado,
reduziu o apoio social apreciado no passado pelas pessoas: a família numerosa, o padre da
paróquia e a religião, o número de pessoas que vivem sozinhas aumenta aos trancos
e barrancos em países desenvolvido, etc.
O PROBLEMA NÃO ESTÁ NA
CABEÇA DAS PESSOAS, O PROBLEMA ESTÁ NO MUNDO EM QUE AS PESSOAS ESTÃO VIVENDO
Este estilo de vida
diabetogênico e deprimente está levando mais e mais pessoas a procurar os
endocrinologistas e psiquiatras e psicólogos. Nem tratamentos psiquiátricos nem
psicológicos podem parar essa avalanche, eles podem aliviar e tratar os
sintomas, mas eles não podem mudar o mundo lá fora. O problema não está na cabeça das pessoas, o problema está no mundo em
que as pessoas estão vivendo (falo dos quadros adaptativos mais leves, não
penso o mesmo de doenças psiquiátricas graves).
O segundo artigo é de
Robert Whitaker, autor do livro Anatomia de uma Epidemia, intitulado Suicide in the
Age of Prozac . O artigo faz perguntas como se há uma epidemia de suicídio nos
Estados Unidos, se as campanhas de prevenção de suicídio funcionam e se os
antidepressivos reduzem o risco de suicídio. A resposta para a primeira
pergunta é que não há uma epidemia de suicídio nos EUA. Se olharmos para uma longa
série histórica, a proporção de suicídios nos EUA em 1950 foi de 13,2 / 100.000 e em 2015 foi
de 13,3 / 100.000, então em linhas gerais permaneceu estável. Parece haver uma
tendência de queda até o ano 2000 e depois sobe novamente para o mesmo nível.
Em relação à eficácia dos programas de prevenção do suicídio, eles começaram
aproximadamente no ano 2000 e desde então tem havido um aumento na taxa de
suicídio, de modo que parece não haver uma influência. Quanto a se os
antidepressivos reduziram os índices de suicídio, isso não é confirmado, embora eu ache que os dados não
endossem.
Whitaker analisa se o
aumento nos serviços e recursos em saúde mental diminuiram o suicídio. E para
isso, concentra-se em três tipos de indicadores:
1. A eficácia das
políticas, programas e legislação de saúde: conclui com base nos estudos de Rajklumar et al., que os países
com melhores serviços psiquiátricos e um maior número de psiquiatras e leitos
psiquiátricos têm uma taxa maior de suicídio.
2.
O
risco de suicídio em pacientes que recebem tratamento psiquiátrico: conclui
que quanto maior o nível de tratamento psiquiátrico, maior o risco de suicídio.
3. O impacto dos
antidepressivos. Aqui ele revisa estudos
controlados com placebo, estudos epidemiológicos e estudos ecológicos e conclui
que existe uma correlação entre o aumento de suicídios no período 2000-2016 e o
aumento na prescrição de antidepressivos.
Finalmente, ele conclui
que uma nova conceituação de suicídio é necessária, para além da
medicalização do suicídio, o que implicaria uma nova forma de abordá-lo. Segundo Whitaker, o suicídio deve ser visto como algo que surge dentro de um
contexto social e essa abordagem deve ter maior respeito pela autonomia da
pessoa que tem sentimentos suicidas.
No geral, o artigo é
muito interessante e as perguntas são muito válidas, embora as respostas sejam
bastante discutíveis. E o artigo tem seus problemas, particularmente dois
muito importantes. Em primeiro lugar, tudo o que Whitaker analisa são
correlações e a partir daí é impossível extrair causalidade, ele próprio alerta para isso, de
passagem. Além disso, Whitaker seleciona certos períodos como 1987-2000 e
2000-2016. Antidepressivos inibidores seletivos da recaptação (SSRIs) surgem em
1987, exato quando começa um declínio nas taxas de suicídios que vão até 2000.
Alguns psiquiatras atribuem esse declínio aos SSRIs, algo que Whitaker descarta
(provavelmente com razão). Ele atribui esse declínio mais propriamente a fatores sociais como a diminuição do
número de armas e a diminuição do desemprego. Como a partir de 2000, as armas e
o desemprego não oscilaram, Whitaker atribui o aumento dos suicídios aos
antidepressivos. Isso é muito simplista e arriscado. Em um fenômeno tão
complexo e observado em longos períodos, literalmente milhares de fatores influenciam e
muitos deles são desconhecidos. Desejar explicar essas mudanças com 3-4 fatores
é uma tarefa arriscada (por exemplo, em outros países, o aumento de suicídios
não ocorreu nos anos 2000-2016, como nos EUA, apesar de aumentos similares na
prescrição de antidepressivos).
O segundo problema que o
artigo é confuso, como no ponto 2) e, em parte, no ponto 3) quando afirma
que maior intensidade de tratamento produz aumento do risco de suicídio. Isso é
óbvio. Onde as pessoas mais morrem, em um hospital ou em uma empresa? Evidentemente,
em um hospital, porque os pacientes com doenças graves que chegam a ele
apresentam um risco maior de mortalidade. Pacientes psiquiátricos que foram
internados têm um risco maior de suicídio, diz Whitaker, e culpa o trauma da
internação pelo suicídio. Mas os pacientes não são admitidos aleatoriamente,
mas com base nos sintomas e sinais clínicos de maior gravidade, que estão
relacionados a um aumento do risco de suicídio.
Em todo caso, embora seja
possível aceitar que os antidepressivos possam levar ao suicídio em alguns
casos, eu não acho que as provas apresentadas por Whitaker mostram que os
antidepressivos são a causa do aumento da taxa de suicídio nos Estados Unidos.
Entretanto, eu acredito sim que os dados apoiam que os antidepressivos não
reduzem o risco de suicídio globalmente, no nível da comunidade. Com o grande
aumento na prescrição e venda de antidepressivos, se eles estão sendo
prescritos para as pessoas certas, para aqueles que sofrem sintomas
relacionados ao risco de suicídio, acho que a taxa de suicídio deveria ter,
como resultado, uma importante diminuição. Também concordo com Whitaker sobre a
necessidade de reconceituar o suicídio e os transtornos mentais comuns de outra
maneira e que a medicalização pode não ser a resposta apropriada.
Mas me pareceu também que o
estudo de Whitaker é um pouco limitado, concentrando-se apenas em
psiquiatria e antidepressivos. Quando o li, me perguntava: E as psicoterapias?
Muitas pessoas, tomando ou não medicamentos, também fazem algum tipo de
psicoterapia. Podemos fazer correlações entre o número de pessoas fazendo
psicoterapia e as taxas de suicídio ou medidas de saúde mental em geral?
É NECESSÁRIA UMA NOVA
CONCEITUAÇÃO DO SUICÍDIO, QUE NÃO SEJA A DA MEDICALIZAÇÃO, E UMA NOVA FORMA DE
RESPONDER AO SUICÍDIO
Pesquisei por publicações
científicas na Internet e não encontrei absolutamente nada sobre o número de
pessoas que fazem psicoterapia e sobre a evolução histórica deste número, ou seja,
o que aconteceu nas últimas décadas, se houve um aumento ou não. Minha intuição
é que esse número provavelmente tem aumentado, tanto a procura por psicoterapias
"formais", como a terapia cognitivo-comportamental (acho que
diminuíram as de orientação psicanalítica) como a procura por terapias mais
informais como mindfulness, coaching, etc., e provavelmente também muitas
outras assim chamadas "alternativas". De qualquer forma, não
encontrei dados.
Mas encontrei informações de um
programa muito interessante que foi publicado pelo NHS britânico (Serviço Nacional de Saúde inglês, tipo o SUS brasileiro) na Inglaterra
em 2008, Melhorando o Acesso às Terapias
Psicológicas (IAPT). Em 2010, o programa foi estendido a crianças e
adolescentes.
O IAPT é um programa para
oferecer psicoterapia (principalmente cognitiva) na atenção primária à saúde lançado em
2008 pelo economista Richard Layard e pelo psicólogo clínico David Clark, que
obtiveram apoio político para implementá-lo. Nos 10 anos em que está em
operação, estima-se que sido tenha investido um bilhão de libras. O programa vem
atendendo cada vez mais pessoas. Em 2014-2015, 1,3 milhões de pessoas foram
encaminhadas ao programa, das quais 815.665 foram tratadas. Em 2017, ao IAPT
foram encaminhados 960.000 pessoas, e tratadas de cerca de 560.000. O objetivo
é recrutar 10.500 terapeutas até o ano 2021, embora pareça difícil que essa quantidade venha a ser atingida e que os terapeutas do programa estejam bastante sobrecarregados com o excesso de trabalho.
O programa tem dois tipos
de intervenções, uma de baixa intensidade e outra de alta intensidade:
Atualmente há muita
polêmica sobre a real efetividade deste programa e sobre seu custo real, que de
acordo com alguns é maior do que o declarado oficialmente. O discurso oficial diz
que melhoram 50% dos pacientes tratados, mas alguns estudos têm sido publicados,
como o de Michael Scott, que entrevistou de forma estruturada a 90 pacientes,
mostrando que melhoram apenas 9,2%.
E além das dúvidas sobre
sua eficácia, há alguns fatos interessantes: as vendas de antidepressivos continuaram a aumentar na Inglaterra e as incapacitações
por depressão - e transtornos mentais em geral - também. Quanto aos índices de suicídio, coloquei no gráfico abaixo. Não parece haver nenhuma mudança
significativa desde 2008. Ele já havia descido e estagnado e aumentou um pouco:
Eu quero voltar para a
ideia, que eu expressei acima, de que nosso estilo de vida é deprimente ou
estressante ou o que quer que chamemos, uma ideia que eu acho que explica muito
de tudo o que temos discutido neste artigo.
Nosso
modelo atual assume que os transtornos mentais comuns são devidos a mecanismos
ou processos defeituosos de algum tipo que ocorrem dentro do indivíduo. Isso
coincide tanto com o modelo médico / psiquiátrico quanto com a terapia
cognitivo-comportamental, a mais utilizada no IAPT. No modelo
médico é uma falha nos transmissores e no modelo cognitivo é uma falha nas
cognições do indivíduo. De acordo com este modelo, existem tratamentos corretos
para esses transtornos - que são descritos em diretrizes – e são aplicados e
espera-se que os transtornos sejam resolvidos. Mas, como vimos, as prescrições
de antidepressivos não diminuem as depressões e nem, tampouco, outras formas de
incapacitação devido à doença mental. Nosso
modelo atual diz que o problema está na cabeça das pessoas e não no contexto em
que as pessoas vivem, no mundo lá fora.
Minha experiência
profissional não corresponde a este modelo. Boa parte das consultas que
atendemos em um centro de saúde mental são desordens adaptativas aos problemas
que as pessoas têm em seu ambiente, principalmente no ambiente de trabalho.
Para ilustrá-lo com um exemplo superficial, sem muitos detalhes, uma pessoa que
trabalha como operador de telemarketing, em um supermercado, na administração
de um serviço de emergência, como um técnico em computação, etc. No trabalho
dessa pessoa, em um determinado momento, há uma mudança de chefe e ele ou ela
começa a estressá-lo com exigências, mudanças, pressões, etc. A angústia da
pessoa vai aumentando e começa a ter medo de ir trabalhar, passa a dormir mal,
ele não para de pensar na sua situação e a qualquer momento acaba sofrendo um
ataque de pânico em seu trabalho: angústia, choro, palpitações.
MUITAS DAS CONSULTAS QUE FAZEMOS EM UM CENTRO DE SAÚDE MENTAL SÃO DESORDENS ADAPTATIVAS PARA
PROBLEMAS QUE AS PESSOAS TÊM EM SEU AMBIENTE, PRINCIPALMENTE NO LOCAL DE
TRABALHO
Podemos discutir se esses
tipos de casos constituem um transtorno mental ou se são problemas de vida. Mas
gostaria de dizer duas coisas. A primeira é que esses casos não são banais. Por
conta dessas questões a pessoa passa a ter pensamentos de suicídio e acaba na
Internet procurando maneiras de acabar com sua vida. Estamos falando de pessoas
que se sentem aprisionadas, que têm hipotecas, contas a pagar, filhos, e que
não conseguem encontrar uma saída para a sua situação, porque vêem que não
podem trabalhar e ao mesmo tempo vêem que não conseguem trabalhar. Essas
questões não são coisas menores e sem importância. Em segundo lugar, não há
abordagens e tratamentos alternativos para esses problemas "sociais".
Se eles acabam em psicólogos e psiquiatras, é porque o sistema não tem outras
soluções.
Vou usar um exemplo do
próprio IATP para apoiar o que estou dizendo. Os terapeutas do
programa IAPT veem apresentando um alto nível de bournout profissional ou síndrome de bournout.
Como discutido acima, o tratamento com IAPT é administrado em dois níveis: um
baixo nível de intensidade e um alto nível de intensidade. Aqueles que
administram o nível de baixa intensidade são chamados PWP (praticantes de
bem-estar psicológico), enquanto aqueles que administram o nível de maior
intensidade são geralmente terapeutas cognitivos. Bem, os PWP têm 68,6% de taxas de desgaste emocional e as taxas dos terapeutas cognitivos são de 50%. As causas são as altas cargas de
trabalho e parece que, em particular, o uso do telefone. Os PWPs usam mais o
telefone para atendimento terapêutico do que os terapeutas de alta intensidade,
que só o usam para informar sobre as consultas.
Mas o que me interessa
neste artigo são as soluções que propõem:
1. Redução da carga de
trabalho (menos horas) e, principalmente, redução do uso do telefone.
2. Aumentar a supervisão clínica
recebida, ou seja, oferecer mais apoio.
O que essas duas medidas
têm em comum? Prestem atenção, isso é muito importante: São medidas que afetam o
mundo exterior, o ambiente de trabalho da pessoa, e não a cabeça. Não se propõe
a dar-lhes antidepressivos ou fazer terapia cognitiva em si ... curioso, não é?
Eu também gostaria de ter este tipo de medida com meus
pacientes, para poder afetar suas condições de trabalho e suas condições de
vida em geral. Mas isso não é possível. E a mesma impossibilidade acontece com os
psicólogos e psiquiatras. Podemos dar aos nossos pacientes sedativos para dormir melhor, ansiolíticos e
antidepressivos, para que fiquem menos ansiosos, para que deem menos atenção aos seus
problemas e toquem a vida o melhor possível, mas não posso mudar o mundo que
eles têm de enfrentar. Acho que isso explica muitos dos dados que manipulamos
neste artigo: Nós criamos uma cultura
competitiva que avança em um ritmo diabólico e mais e mais pessoas são deixadas
para trás e não podem segui-lo. Psiquiatras e psicólogos o que fazemos, no
fundo, é ajudar as pessoas a reajustarem-se ao mundo exterior quando tenham
esgotadas a sua força mas, na verdade, talvez, seria preciso é mudar o mundo
exterior e não as suas cabeças.
Whitaker menciona o
artigo de Rajkumar que encontra uma relação entre países com melhores serviços
psiquiátricos e uma taxa mais alta de suicídio. Mas os países com melhores
serviços psiquiátricos são também os mais ricos e, portanto, os mais afetados
por um estilo de vida estressante.
O fato é que os centros
de saúde mental e os consultórios seguirão recebendo mais e mais pessoas a cada dia e os dados que
conseguimos indicam que mais psiquiatras, mais psicólogos e mais leitos
psiquiátricos não são a solução. O que é
conclusivo é que há um problema lá fora e não na cabeça das pessoas.
Se você ou alguém que você conhece está lutando com as questões abordadas neste texto, por favor, procure a ajuda profissional de um psicólogo ou psiquiatra e ligue para o número do CVV: 188.
https://www.psyciencia.com/mas-psiquiatria-peor-salud-mental/?fbclid=IwAR0HZsMgbc3wnzA73cw8_YYEaDj3huyOcbDr4Y3FnC_LImz5cA8VxBcQRtc
Texto livremente traduzido e adaptado.
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