Por que temos mais suicídios se temos mais psiquiatras e psicólogos?

Têm sido publicados recentemente alguns artigos que levantam muitas questões interessantes e que compartilham a mesma pergunta: Por que o aumento dos serviços de saúde mental não tem reduzido a prevalência de transtornos mentais? Não tenho as respostas para todas essas perguntas, mas posso fazer algumas reflexões sobre os problemas que surgem com base na pesquisa, na experiência clínica e na realidade cotidiana do meu trabalho como psiquiatra.

O primeiro é um pequeno artigo de opinião publicado no Australian & New Zealand Journal of Psychiatry , onde Roger Mulder, Julia Rucklidge e Sam Wilkinson argumentam que os países desenvolvidos enfrentam um dilema: eles têm aumentado os seus recursos direcionados para tratar problemas mentais, mas as taxas referentes ao estresse psicológico da população está piorando. Na Nova Zelândia, por exemplo, o investimento em saúde mental aumentou de 1,1 bilhões de dólares neozelandeses em 2008/2009 para perto de 4 bilhões em 2015/2016. O número de psiquiatras e psicólogos praticamente dobrou de 2005 a 2015 e mais pessoas do que nunca estão recebendo tratamento para seus problemas mentais. As prescrições de antidepressivos e antipsicóticos aumentaram mais de 50% e há mais pessoas medicadas do que nunca.

Mas, apesar desse esforço, certas medidas objetivas de saúde mental não melhoraram, ao contrário, até se agravaram. Segundo as pesquisas, o número de crianças que sofrem de transtornos psiquiátricos mais do que dobrou entre 2008 e 2013. O percentual da população que sofre estresse psicológico passou de 4,5% em 2011 para 6,8% em 2016. Como fator de incapacitação no trabalho as doenças mentais multiplicaram-se por quatro entre 1991 e 2011 e a taxa de suicídio continua alta.

O MODELO BIOMÉDICO ESTÁ ESQUECENDO OUTROS FATORES COMO A DESIGUALDADE ECONÔMICA, DESEMPREGO, PRECONCEITOS E VALORES COMPETITIVOS E MATERIALISTAS QUE AUMENTAM A DOENÇA MENTAL

Esses dados levam a uma pergunta óbvia: se as formas atuais de tratamentos são, de fato, eficazes, sua ampliação não deveria diminuir esses índices (estresse psicológico, suicídios, etc.)? Como parece que este não é o caso, é razoável continuar fazendo mais do mesmo? É uma boa ideia capacitar mais pessoal na área de saúde mental, prescrever mais tratamentos e aumentar os serviços? Existem tratamentos que funcionam em estudos controlados, mas não parecem funcionar em nível comunitário. Há quadros sintomáticos que não são doenças e são superdiagnosticados e as doenças mais graves são deixadas sem tratamento, onde será que o tratamento poderia ser mais eficaz? O tratamento é de má qualidade? Os tratamentos são aplicados tarde demais? As coisas ficariam muito piores sem esse crescente investimento em saúde mental?

De acordo com os autores, e eu concordo com eles, esses dados exigem que paremos para pensar e refletir sobre o modelo de serviço que temos e considerar se ele não estará causando danos em determinadas áreas. É possível que obter mais do que precisamos seja fazer menos, não mais. Igualmente, o modelo biomédico está esquecendo outros fatores, como a desigualdade econômica, o desemprego, os preconceitos e os valores competitivos e materialistas que aumentam a doença mental. Segundo os autores, precisaríamos de uma visão que vá além de dar mais tratamento. É preciso prover as necessidades básicas da vida diária e propor a modificação de fatores como comportamento familiar, na escola e no trabalho, na dieta alimentar no e estilo de vida.

Estou de acordo com o que os autores propõem e vou traçar um paralelo com outra doença médica crônica, o diabetes, para nos ajudar a entender que esses dados, que parecem paradoxais, são muito parecidos. Vamos nos fazer a mesma pergunta: o aumento de suprimento de medicamentos antidiabéticos diminuiu a prevalência de diabetes? Esta é a evolução das vendas de antidiabéticos nos EUA:

 De acordo com a Federação Internacional de Diabetes estima-se que a prevalência de diabetes vai passar de 366 milhões em 2011 para 552 milhões de pessoas em 2030. Como vemos o tratamento do diabetes não parece estar diminuindo a prevalência de diabetes.

E qual é a explicação? Gostaria de salientar dois aspectos:

1   1.  Nosso estilo de vida é diabetogênico, não nos exercitamos, não seguimos uma dieta adequada, etc.

2    2. Os tratamentos não são curativos, mas sim sintomáticos, ou seja, tratam ou melhoram a doença, mas não a curam.

Acontece a mesma coisa nos transtornos mentais? Eu acho que sim:

Nosso estilo de vida é depressogênico.

Os tratamentos psiquiátricos (antidepressivos, antipsicóticos, ansiolíticos ...) são eficazes enquanto são tomados, mas seu efeito desaparece quando são abandonados. Eles tratam, mas não curam.

Por que nosso estilo de vida é depressogênico? Porque, como dizem os autores, há desigualdade econômica, muito estresse e pressão no ambiente de trabalho e em todos os níveis. Nossos valores são competitivos e materialistas e, por outro lado, reduziu o apoio social apreciado no passado pelas pessoas: a família numerosa, o padre da paróquia e a religião, o número de pessoas que vivem sozinhas aumenta aos trancos e barrancos em países desenvolvido, etc.

O PROBLEMA NÃO ESTÁ NA CABEÇA DAS PESSOAS, O PROBLEMA ESTÁ NO MUNDO EM QUE AS PESSOAS ESTÃO VIVENDO

Este estilo de vida diabetogênico e deprimente está levando mais e mais pessoas a procurar os endocrinologistas e psiquiatras e psicólogos. Nem tratamentos psiquiátricos nem psicológicos podem parar essa avalanche, eles podem aliviar e tratar os sintomas, mas eles não podem mudar o mundo lá fora. O problema não está na cabeça das pessoas, o problema está no mundo em que as pessoas estão vivendo (falo dos quadros adaptativos mais leves, não penso o mesmo de doenças psiquiátricas graves).

O segundo artigo é  de Robert Whitaker, autor do livro Anatomia de uma Epidemia, intitulado Suicide in the Age of Prozac . O artigo faz perguntas como se há uma epidemia de suicídio nos Estados Unidos, se as campanhas de prevenção de suicídio funcionam e se os antidepressivos reduzem o risco de suicídio. A resposta para a primeira pergunta é que não há uma epidemia de suicídio nos EUA. Se olharmos para uma longa série histórica, a proporção de suicídios nos EUA em 1950 foi de 13,2 / 100.000 e em 2015 foi de 13,3 / 100.000, então em linhas gerais permaneceu estável. Parece haver uma tendência de queda até o ano 2000 e depois sobe novamente para o mesmo nível. Em relação à eficácia dos programas de prevenção do suicídio, eles começaram aproximadamente no ano 2000 e desde então tem havido um aumento na taxa de suicídio, de modo que parece não haver uma influência. Quanto a se os antidepressivos reduziram os índices de suicídio, isso não é confirmado, embora eu ache que os dados não endossem.

Whitaker analisa se o aumento nos serviços e recursos em saúde mental diminuiram o suicídio. E para isso, concentra-se em três tipos de indicadores:

1. A eficácia das políticas, programas e legislação de saúde: conclui com base nos estudos de Rajklumar et al., que os países com melhores serviços psiquiátricos e um maior número de psiquiatras e leitos psiquiátricos têm uma taxa maior de suicídio.

2. O risco de suicídio em pacientes que recebem tratamento psiquiátrico: conclui que quanto maior o nível de tratamento psiquiátrico, maior o risco de suicídio.

3. O impacto dos antidepressivos.  Aqui ele revisa estudos controlados com placebo, estudos epidemiológicos e estudos ecológicos e conclui que existe uma correlação entre o aumento de suicídios no período 2000-2016 e o ​​aumento na prescrição de antidepressivos.

Finalmente, ele conclui que uma nova conceituação de suicídio é necessária, para além da medicalização do suicídio, o que implicaria uma nova forma de abordá-lo. Segundo Whitaker, o suicídio deve ser visto como algo que surge dentro de um contexto social e essa abordagem deve ter maior respeito pela autonomia da pessoa que tem sentimentos suicidas.

No geral, o artigo é muito interessante e as perguntas são muito válidas, embora as respostas sejam bastante discutíveis. E o artigo tem seus problemas, particularmente dois muito importantes. Em primeiro lugar, tudo o que Whitaker analisa são correlações e a partir daí é impossível extrair causalidade, ele próprio alerta para isso, de passagem. Além disso, Whitaker seleciona certos períodos como 1987-2000 e 2000-2016. Antidepressivos inibidores seletivos da recaptação (SSRIs) surgem em 1987, exato quando começa um declínio nas taxas de suicídios que vão até 2000. Alguns psiquiatras atribuem esse declínio aos SSRIs, algo que Whitaker descarta (provavelmente com razão). Ele atribui esse declínio mais propriamente a fatores sociais como a diminuição do número de armas e a diminuição do desemprego. Como a partir de 2000, as armas e o desemprego não oscilaram, Whitaker atribui o aumento dos suicídios aos antidepressivos. Isso é muito simplista e arriscado. Em um fenômeno tão complexo e observado em longos períodos, literalmente milhares de fatores influenciam e muitos deles são desconhecidos. Desejar explicar essas mudanças com 3-4 fatores é uma tarefa arriscada (por exemplo, em outros países, o aumento de suicídios não ocorreu nos anos 2000-2016, como nos EUA, apesar de aumentos similares na prescrição de antidepressivos).

O segundo problema que o artigo é confuso, como no ponto 2) e, em parte, no ponto 3) quando afirma que maior intensidade de tratamento produz aumento do risco de suicídio. Isso é óbvio. Onde as pessoas mais morrem, em um hospital ou em uma empresa? Evidentemente, em um hospital, porque os pacientes com doenças graves que chegam a ele apresentam um risco maior de mortalidade. Pacientes psiquiátricos que foram internados têm um risco maior de suicídio, diz Whitaker, e culpa o trauma da internação pelo suicídio. Mas os pacientes não são admitidos aleatoriamente, mas com base nos sintomas e sinais clínicos de maior gravidade, que estão relacionados a um aumento do risco de suicídio.

Em todo caso, embora seja possível aceitar que os antidepressivos possam levar ao suicídio em alguns casos, eu não acho que as provas apresentadas por Whitaker mostram que os antidepressivos são a causa do aumento da taxa de suicídio nos Estados Unidos. Entretanto, eu acredito sim que os dados apoiam que os antidepressivos não reduzem o risco de suicídio globalmente, no nível da comunidade. Com o grande aumento na prescrição e venda de antidepressivos, se eles estão sendo prescritos para as pessoas certas, para aqueles que sofrem sintomas relacionados ao risco de suicídio, acho que a taxa de suicídio deveria ter, como resultado, uma importante diminuição. Também concordo com Whitaker sobre a necessidade de reconceituar o suicídio e os transtornos mentais comuns de outra maneira e que a medicalização pode não ser a resposta apropriada.

Mas me pareceu também que o estudo de Whitaker é um pouco limitado, concentrando-se apenas em psiquiatria e antidepressivos. Quando o li, me perguntava: E as psicoterapias? Muitas pessoas, tomando ou não medicamentos, também fazem algum tipo de psicoterapia. Podemos fazer correlações entre o número de pessoas fazendo psicoterapia e as taxas de suicídio ou medidas de saúde mental em geral?

É NECESSÁRIA UMA NOVA CONCEITUAÇÃO DO SUICÍDIO, QUE NÃO SEJA A DA MEDICALIZAÇÃO, E UMA NOVA FORMA DE RESPONDER AO SUICÍDIO

Pesquisei por publicações científicas na Internet e não encontrei absolutamente nada sobre o número de pessoas que fazem psicoterapia e sobre a evolução histórica deste número, ou seja, o que aconteceu nas últimas décadas, se houve um aumento ou não. Minha intuição é que esse número provavelmente tem aumentado, tanto a procura por psicoterapias "formais", como a terapia cognitivo-comportamental (acho que diminuíram as de orientação psicanalítica) como a procura por terapias mais informais como mindfulness, coaching, etc., e provavelmente também muitas outras assim chamadas "alternativas". De qualquer forma, não encontrei dados.

Mas encontrei informações de um programa muito interessante que foi publicado pelo NHS britânico (Serviço Nacional de Saúde inglês, tipo o SUS brasileiro) na Inglaterra em 2008, Melhorando o Acesso às Terapias Psicológicas (IAPT). Em 2010, o programa foi estendido a crianças e adolescentes.

O IAPT é um programa para oferecer psicoterapia (principalmente cognitiva) na atenção primária à saúde lançado em 2008 pelo economista Richard Layard e pelo psicólogo clínico David Clark, que obtiveram apoio político para implementá-lo. Nos 10 anos em que está em operação, estima-se que sido tenha investido um bilhão de libras. O programa vem atendendo cada vez mais pessoas. Em 2014-2015, 1,3 milhões de pessoas foram encaminhadas ao programa, das quais 815.665 foram tratadas. Em 2017, ao IAPT foram encaminhados 960.000 pessoas, e tratadas de cerca de 560.000. O objetivo é recrutar 10.500 terapeutas até o ano 2021, embora pareça difícil que essa quantidade venha a ser atingida e que os terapeutas do programa estejam bastante sobrecarregados com o excesso de trabalho.

O programa tem dois tipos de intervenções, uma de baixa intensidade e outra de alta intensidade:

 Atualmente há muita polêmica sobre a real efetividade deste programa e sobre seu custo real, que de acordo com alguns é maior do que o declarado oficialmente. O discurso oficial diz que melhoram 50% dos pacientes tratados, mas alguns estudos têm sido publicados, como o de Michael Scott, que entrevistou de forma estruturada a 90 pacientes, mostrando que melhoram apenas 9,2%.

E além das dúvidas sobre sua eficácia, há alguns fatos interessantes: as vendas de antidepressivos continuaram a aumentar na Inglaterra e as incapacitações por depressão - e transtornos mentais em geral - também. Quanto aos índices de suicídio, coloquei no gráfico abaixo. Não parece haver nenhuma mudança significativa desde 2008. Ele já havia descido e estagnado e aumentou um pouco:

Eu quero voltar para a ideia, que eu expressei acima, de que nosso estilo de vida é deprimente ou estressante ou o que quer que chamemos, uma ideia que eu acho que explica muito de tudo o que temos discutido neste artigo.

Nosso modelo atual assume que os transtornos mentais comuns são devidos a mecanismos ou processos defeituosos de algum tipo que ocorrem dentro do indivíduo. Isso coincide tanto com o modelo médico / psiquiátrico quanto com a terapia cognitivo-comportamental, a mais utilizada no IAPT. No modelo médico é uma falha nos transmissores e no modelo cognitivo é uma falha nas cognições do indivíduo. De acordo com este modelo, existem tratamentos corretos para esses transtornos - que são descritos em diretrizes – e são aplicados e espera-se que os transtornos sejam resolvidos. Mas, como vimos, as prescrições de antidepressivos não diminuem as depressões e nem, tampouco, outras formas de incapacitação devido à doença mental. Nosso modelo atual diz que o problema está na cabeça das pessoas e não no contexto em que as pessoas vivem, no mundo lá fora.

Minha experiência profissional não corresponde a este modelo. Boa parte das consultas que atendemos em um centro de saúde mental são desordens adaptativas aos problemas que as pessoas têm em seu ambiente, principalmente no ambiente de trabalho. Para ilustrá-lo com um exemplo superficial, sem muitos detalhes, uma pessoa que trabalha como operador de telemarketing, em um supermercado, na administração de um serviço de emergência, como um técnico em computação, etc. No trabalho dessa pessoa, em um determinado momento, há uma mudança de chefe e ele ou ela começa a estressá-lo com exigências, mudanças, pressões, etc. A angústia da pessoa vai aumentando e começa a ter medo de ir trabalhar, passa a dormir mal, ele não para de pensar na sua situação e a qualquer momento acaba sofrendo um ataque de pânico em seu trabalho: angústia, choro, palpitações.

MUITAS DAS CONSULTAS QUE FAZEMOS EM UM CENTRO DE SAÚDE MENTAL SÃO DESORDENS ADAPTATIVAS PARA PROBLEMAS QUE AS PESSOAS TÊM EM SEU AMBIENTE, PRINCIPALMENTE NO LOCAL DE TRABALHO

Podemos discutir se esses tipos de casos constituem um transtorno mental ou se são problemas de vida. Mas gostaria de dizer duas coisas. A primeira é que esses casos não são banais. Por conta dessas questões a pessoa passa a ter pensamentos de suicídio e acaba na Internet procurando maneiras de acabar com sua vida. Estamos falando de pessoas que se sentem aprisionadas, que têm hipotecas, contas a pagar, filhos, e que não conseguem encontrar uma saída para a sua situação, porque vêem que não podem trabalhar e ao mesmo tempo vêem que não conseguem trabalhar. Essas questões não são coisas menores e sem importância. Em segundo lugar, não há abordagens e tratamentos alternativos para esses problemas "sociais". Se eles acabam em psicólogos e psiquiatras, é porque o sistema não tem outras soluções.

Vou usar um exemplo do próprio IATP para apoiar o que estou dizendo. Os terapeutas do programa IAPT veem apresentando um alto nível de bournout profissional ou síndrome de bournout. Como discutido acima, o tratamento com IAPT é administrado em dois níveis: um baixo nível de intensidade e um alto nível de intensidade. Aqueles que administram o nível de baixa intensidade são chamados PWP (praticantes de bem-estar psicológico), enquanto aqueles que administram o nível de maior intensidade são geralmente terapeutas cognitivos. Bem, os PWP têm 68,6% de taxas de desgaste emocional e as taxas dos terapeutas cognitivos são de 50%. As causas são as altas cargas de trabalho e parece que, em particular, o uso do telefone. Os PWPs usam mais o telefone para atendimento terapêutico do que os terapeutas de alta intensidade, que só o usam para informar sobre as consultas.

Mas o que me interessa neste artigo são as soluções que propõem:

1. Redução da carga de trabalho (menos horas) e, principalmente, redução do uso do telefone.

2. Aumentar a supervisão clínica recebida, ou seja, oferecer mais apoio.

O que essas duas medidas têm em comum? Prestem atenção, isso é muito importante: São medidas que afetam o mundo exterior, o ambiente de trabalho da pessoa, e não a cabeça. Não se propõe a dar-lhes antidepressivos ou fazer terapia cognitiva em si ... curioso, não é?

Eu também gostaria de ter este tipo de medida com meus pacientes, para poder afetar suas condições de trabalho e suas condições de vida em geral. Mas isso não é possível. E a mesma impossibilidade acontece com os psicólogos e psiquiatras. Podemos dar aos nossos pacientes sedativos para dormir melhor, ansiolíticos e antidepressivos, para que fiquem menos ansiosos, para que deem menos atenção aos seus problemas e toquem a vida o melhor possível, mas não posso mudar o mundo que eles têm de enfrentar. Acho que isso explica muitos dos dados que manipulamos neste artigo: Nós criamos uma cultura competitiva que avança em um ritmo diabólico e mais e mais pessoas são deixadas para trás e não podem segui-lo. Psiquiatras e psicólogos o que fazemos, no fundo, é ajudar as pessoas a reajustarem-se ao mundo exterior quando tenham esgotadas a sua força mas, na verdade, talvez, seria preciso é mudar o mundo exterior e não as suas cabeças.

Whitaker menciona o artigo de Rajkumar que encontra uma relação entre países com melhores serviços psiquiátricos e uma taxa mais alta de suicídio. Mas os países com melhores serviços psiquiátricos são também os mais ricos e, portanto, os mais afetados por um estilo de vida estressante.

O fato é que os centros de saúde mental e os consultórios seguirão recebendo mais e mais pessoas a cada dia e os dados que conseguimos indicam que mais psiquiatras, mais psicólogos e mais leitos psiquiátricos não são a solução. O que é conclusivo é que há um problema lá fora e não na cabeça das pessoas.

Se você ou alguém que você conhece está lutando com as questões abordadas neste texto, por favor, procure a ajuda profissional de um psicólogo ou psiquiatra e ligue para o número do CVV: 188.

Texto original: ¿A más psiquiatría peor salud mental? 

Por

 Pablo Malo Ocejo / 

https://www.psyciencia.com/mas-psiquiatria-peor-salud-mental/?fbclid=IwAR0HZsMgbc3wnzA73cw8_YYEaDj3huyOcbDr4Y3FnC_LImz5cA8VxBcQRtc

Texto livremente traduzido e adaptado.

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